Fetma har varit ett problem sedan medeltiden, men har först under de senare 20 åren erkänts som en världsomspännande epidemi. Att behandla fetma är utmanande och svårt, men kirurgi har lett till ökad framgång och nya insikter om sjukdomsmekanismerna bakom fetma.
Flera kirurgiska tekniker har utvecklats under de senaste 50 åren och tillkomsten av laparoskopisk kirurgi har ökat operationens säkerhet, effektivitet och efterfrågan från befolkningen.
Historiska rapporter hävdar att den första bariatriska operationen utfördes i Spanien redan på 900-talet. D. Sancho, kungen av Leon, rapporteras ha varit en så pass överviktig man att han inte kunde gå, rida på en häst eller plocka upp ett svärd. Detta ledde till att han förlorade sin tron. Han eskorterades sedan av sin mormor till Cordoba för att behandlas av den berömda judiska doktorn Hasdai Ibn Shaprut. Han sydde igen kungarnas läppar så att han endast kunde inta en flytande diet genom ett sugrör. Fördan bestod av teriaca: en blandning av flera örter, inklusive opium, vars biverkningar stimulerade viktminskning. Kung Sancho förlorade hälften av sin vikt, återvände till Leon på sin häst och återvann sin tron! 1, 2
Det förekommer sporadiska hänvisningar till specifika viktigminskningsåtgärder i litteraturen under den andra hälften av 1900-talet, men de förblev i princip okända ända till 1990-talet. Faktum är att det dröjde till när fetmaepidemin erkändes som den medicinska gemenskapen började överväga kirurgiska åtgärdet för att tackla problemet.3, 4
Den första metaboliska operationen tillskrivs Kremen 1954: jejuno-ileal bypass.5 Den bestod av en anastomos mellan den proximala jejunum och distal ileum, som förbigick mycket av tunntarmen och var tänkt för att behandla allvarliga former av dyslipidemi. Detta var en operation med stora metaboliska konsekvenser, varpå de flesta patienterna drabbades av allvarlig diarré och uttorkning och därför var den ännu inte redo för en bredare användning. Henry Buchwald visade senare att ileal bypass (med en jejuno-colic anastomos) verkligen resulterade i sänkningar av lipidnivåerna hos patienter med känd hyperkolesterolemi och att effekten var stabil under många år.6, 7 Flera modifieringar av dessa tarmomkopplings-procedurer rapporterades under 1960- och 70-talet, men ingen av dem fick bredare acceptans.
År 1966 noterade Dr. Mason, en kirurg från University of Iowa, att patienter med sub-total gastrektomi för cancer förlorade en betydande mängd vikt, och föreslog den första ”bariatriska operationen”: den första gastriska bypass-operationen.8 Från början så bestod den av en horisontell gastrisk transaktion med en ileostomi i öglan, men den optimerades senare till mindre gastriska påsar och stomastorlekar.9 På grund av svår gallreflux föreslogs rekonstruktionen med en ”Roux-en-Y -slinga, 10 som leder gallan från magen och matstrupen och har blivit den kirurgiska standarden. Jämfört med jejuno-ileal bypass så resulterade gastriska bypass-procedurer i mindre diarré, njursten och gallsten och minskningar av leverfetterna.10
Flera modifieringar av denna teknik föreslogs för att förbättra viktminskningen, såsom Fobi-Capella banded gastrisk bypass, som bestod av att man applicerade av en ring på magpåsen, för att begränsa dess utvidgning och möjlighet att återfå övervikten.11, 12 Påsstorlekarna har förknippats med graden av viktminskning. Enligt Laplaces lag, desto större påse, desto större väggspänning, vilket skulle leda till ytterligare utvidgning. Således har små påsstorlekar (<30 ml) blivit normen.3
År 1994 genomfördes den första laparoskopiska gastriska förbikopplingen av Alan Wittgrove13 och den exponentiella tillväxten av bariatrisk och metabolisk kirurgi hade definitivt tagit sin början. Det beräknas att det år 2011 har genomförts över 340 000 operationer genomförts över hela världen.14 För närvarande involverar den vanligaste tekniken skapandet av en liten magsäckspåse, ett gallvägsben på 70 cm och en Roux-lem på 150 cm, även om flera kirurger har utvecklat små anpassningar till tekniken och lemmens längder.
Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass är en tekniskt utmanande operation med en brant inlärningskurva och med potentiella läckage vid 2 anastomoser. I ett försök att göra det enklare och säkrare utvecklade Rutledge Mini-Gastric Bypass15 (eller omega-loop eller single-anastomosis gastrisk bypass), bestående av en längre magpåse och en antekolisk slingad gastrojejunostomi 150–200 cm distalt mot vinkeln på Treitz. Hans första operation genomfördes år 1997 och även om Rutledge publicerade sin erfarenhet från tusentals patienter 16 under flera år, så har denna teknik drabbats av kritik av gallvägsreflux och risk för malignitet.17 Ökad erfarenhet av denna teknik över hela världen har minskat riskerna och under de senare åren har den fått bred acceptans bland många kirurger.18, 19 Resultaten rapporteras till och med vara överlägsen RYGB, på grund av dess längre gallvägsben och till viss del malabsorption.20/21
Rent restriktiva förfaranden utvecklades också som ett alternativ till gastrisk bypass. Dessa tekniker ansågs ha mindre kirurgisk dödlighet och dödlighet och vara enklare att utföra. Patienterna måste dock vara mycket motiverade, eftersom det kirurgiska resultatet grundas på en mekanism för tidig mättnadskänsla. Om patienterna konsumerar flytande eller mjuka, energiskt täta livsmedel, inträffar inte gastrisk fundus och patienterna uppnår inte en tidig mättnadskänsla.
Redan år 1977 rapporterade Roberts et al. om sin erfarenhet av 17 fall av käkeskablar. Den tidiga viktminskningen var jämförbar med gastrisk bypass-procedurer, men patienterna återfick vikten efter att kablarna togs bort.22
Det första restriktiva proceduren på magsäcken bestod av en ”Nissen-typ” gastrisk wrap, föreslagen av Wilkinson.23 Sedan dess hade flera gastroplastier föreslagits. Det mest accepterade förfarandet var den vertikala bandformade gastroplastin, föreslagen av Mason 1982.24 Den kombinerade en vertikal staplad gastroplastik med ett bandat utlopp. Samma princip utvecklades genom att sätta ett band runt magen och därmed skapa en smal passage från den proximala till den distala magen. Den stora förbättringen av magbandet inträffade år 1986, då Kuzmak25 tillät bandet att justeras utan behov av ytterligare kirurgiska utforskningar. Antalet operationer som genomfördes ökade exponentiellt efter introduktionen av den laparoskopiska tekniken. Även om den första rapporten går tillbaka till 1993 av Forsell, 26 så placerades det första laparoskopiska gastriska bandet av Cadière 1992.27 Det var en enkel, snabb, reproducerbar teknik med låg perioperativ dödlighet, men nästan övergiven under de senare åren på grund av långvariga komplikationer och misslyckande i viktminskning.
Å andra sidan trodde vissa kirurger att malabsorption krävdes för framgångsrik viktminskning. På grund av komplikationerna förknippade medjejuno-ileal bypasses (diarré, leversvikt och svår dehydrering) föreslog Scopinaro en betydande förändring av tekniken. Efter inledande studier på hundar, från och med 197628, publicerade han senare erfarenheterna av mänskliga försöksobjekt som genomgick biliopancreatisk avledning (fortfarande kallad Scopinaro-proceduren).29 Den kirurgiska tekniken inkluderade en distal gastrektomi med en lång Roux-lem och en kort (50 cm) vanlig kanal. Scopinaro rapporterade viktminskning på mer än 79% som bibehölls upp till 25 år, 30 eftersom patientens absorptionsförmåga var begränsad till ca 1250 kcal / dag. Han rapporterade också en låg komplikationsgrad, för det mesta anemi, proteinundernäring och magsår. Scopinaro-resultat replikerades emellertid inte någon annanstans och flera förändringar av hans teknik föreslogs. Det mest accepterade av dessa alternativ är Duodenal Switch, rapporterad av Marceau31 och Hess.32 Förändringarna inkluderade att den distala gastrektomin ersattes med en vertikal (sleeve) gastrektomi och därmed bevarade vagal innervering och pylorisk funktion. Det fortsatte sedan med en duodeno-ileal anastomos på 100 cm från ileo-cecal-ventilen (förlängning av den gemensamma matsmältningskanalen). Denna alternativa teknik för bilio-pankreatisk avledning gav samma viktminskning med en lägre komplikationsgrad.31
Bilio-pancreatiska avvikelser är mycket komplexa operationer som fortfarande är en utmaning även för de mest erfarna laparoskopiska kirurgerna. Av denna anledning föreslog Gagner att de kunde göras som en iscensatt procedur, med början i en vertikal gastrektomi (sleeve) och sedan fortsatt med duodenal switch.33 Utmaningen med laparoskopisk kirurgi hos kraftigt överviktiga patienter (BMI> 60 kg / m2) hade lett till förslaget om en iscensatt procedur i vilken sleeve gastrectomy också skulle vara den första delen34 av en gastrisk bypass.> Observationen att dessa patienter förlorade en betydande mängd övervikt (56%) och den tidigare erfarenheten i Storbritannien med operationen ”Magenstrasse and Mill ”35 (en vertikal gastrisk partitionering utan gastrisk resektion, med en liten krökningscentrerad sleeve), gjorde att vissa författare föreslog sleeve gastrektomi som en fristående operation för behandling av fetma. Sleeve gastrektomi möjliggjorde en betydande viktminskning med låg perioperativ morbiditet, bibehöll matsmältningskontinuiteten och var lätt att konvertera till andra bariatriska operationer. 36 Denna operation har visat sig vara säker (även om sleev-fistlar är svårare att behandla, på grund av högtryckssystemet i magsäcken) och även om mer långtidsstudier krävs, så har den hittills motstått testet av tid och oro över dilatation av påsen.37, 38, 39
Som vi har sett har bariatrisk kirurgi kommit långt sedan den första jejuno-ileal bypass, och bariatriska operationer har lett vägen till en mer grundlig kunskap om matsmältningsfysiologin. Tillväxten av laparoskopisk kirurgi med dess minskade komplikationer, kortare sjukhusvistelser, snabbare återhämtning, mindre sjuklighet och förbättrade resultat har lett till större patientefterfrågan.
Kontakta ossReferences
1 A. Tavares, F. Viveiros, C. Cidade, J. MacielBariatric surgery: epidemic of the XXI century Acta Méd Portuguesa, 24 (2011), pp. 111-116 View Record in Scopus
2 K.D. Hopkins, E.D. Lehmann Successful medical treatment of obesity in 10th century spain, vol 346 (1995)
3 M.T. BakerThe history and evolution of bariatric surgical procedures Surg Clin North Am, 91 (2011), 10.1016/j.suc.2011.08.002 1181-201–viii.
4 W.H. DietzThe response of the US Centers for Disease Control and Prevention to the obesity epidemic Annu Rev Public Health, 36 (2015), pp. 575-596, 10.1146/annurev-publhealth-031914-122415CrossRefView Record in Scopus
5 A.J. Kremen, J.H. Linner, C.H. NelsonAn experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine Ann Surg, 140 (1954), pp. 439-448 CrossRefView Record in Scopus
6 H. Buchwald, R.L. VarcoIleal bypass in lowering high cholesterol levels Surg Forum, 15 (1964), pp. 289-291 View Record in Scopus
7 H. Buchwald, R.L. VarcoIleal bypass in patients with hypercholesterolemia and atherosclerosis. Preliminary report on therapeutic potential JAMA, 196 (1966), pp. 627-630 CrossRefView Record in Scopus
8 E.E. Mason, C. ItoGastric bypass in obesity Surg Clin North Am, 47 (1967), pp. 1345-1351 ArticleDownload PDFView Record in Scopus
9 E.E. Mason, K.J. Printen, C.E. Hartford, W.C. BoydOptimizing results of gastric bypass Ann Surg, 182 (1975), pp. 405-414 CrossRefView Record in Scopus
10 W.O. Griffen, V.L. Young, C.C. Stevenson A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures for morbid obesity Ann Surg, 186 (1977), pp. 500-509 CrossRefView Record in Scopus
11 M.A. Fobi, A.W. FlemingVertical banded gastroplasty vs gastric bypass in the treatment of obesity J Natl Med Assoc, 78 (1986), pp. 1091-1098 View Record in Scopus
12 R. Capella, J. Capella, H. Mandec, P. NathVertical banded gastroplasty-gastric bypass: preliminary report Obesity Surg, 1 (1991), pp. 389-395 CrossRefView Record in Scopus
13 A. Wittgrove, G. Clark, L. TremblayLaparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of five cases Obesity Surg, 4 (1994), pp. 353-357, 10.1381/096089294765558331CrossRefView Record in Scopus
14 H. Buchwald, D.M. OienMetabolic/bariatric surgery worldwide 2011 Obesity Surg, 23 (2013), pp. 427-436, 10.1007/s11695-012-0864-0CrossRefView Record in Scopus
15 R. RutledgeThe mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases Obesity Surg, 11 (2001), pp. 276-280, 10.1381/096089201321336584CrossRefView Record in Scopus
16 R. Rutledge, T.R. WalshContinued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients Obesity Surg, 15 (2005), pp. 1304-1308, 10.1381/096089205774512663CrossRefView Record in Scopus
17 K.K. Mahawar, W.R.J. Carr, S. Balupuri, P.K. SmallControversy surrounding “mini” gastric bypass Obesity Surg, 24 (2014), pp. 324-333, 10.1007/s11695-013-1090-0CrossRefView Record in Scopus
18 M. Bruzzi, C. Rau, T. Voron, M. Guenzi, A. Berger, J.-M. ChevallierSingle anastomosis or mini-gastric bypass: long-term results and quality of life after a 5-year follow-up Surg Obesity Relat Dis, 11 (2015), pp. 321-326, 10.1016/j.soard.2014.09.004ArticleDownload PDFView Record in Scopus
19 D. Georgiadou, T.N. Sergentanis, A. Nixon, T. Diamantis, C. Tsigris, T. PsaltopoulouEfficacy and safety of laparoscopic mini gastric bypass. A systematic review Surg Obesity Relat Dis, 10 (2014), pp. 984-991, 10.1016/j.soard.2014.02.009ArticleDownload PDFView Record in Scopus
20 W.-J. Lee, K.-H. Ser, Y.-C. Lee, J.-J. Tsou, S.-C. Chen, J.-C. ChenLaparoscopic Roux-en-Y vs. mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience Obesity Surg, 22 (2012), pp. 1827-1834, 10.1007/s11695-012-0726-9CrossRefView Record in Scopus
21 W.-J. Lee, Y.-H. LinSingle-anastomosis gastric bypass (SAGB): appraisal of clinical evidence Obesity Surg, 24 (2014), pp. 1749-1756, 10.1007/s11695-014-1369-9CrossRefView Record in Scopus
22 S. Rodgers, R. Burnet, A. Goss, et al.Jaw wiring in treatment of obesity Lancet, 1 (1977), pp. 1221-1222 View Record in Scopus
23 L.H. Wilkinson, O.A. PelosoGastric (reservoir) reduction for morbid obesity Arch Surg (Chicago, IL: 1960), 116 (1981), pp. 602-605 CrossRefView Record in Scopus
24 E.E. MasonVertical banded gastroplasty for obesity Arch Surg (Chicago, Ill: 1960), 117 (1982), pp. 701-706 CrossRefView Record in Scopus
25 L. KuzmakA review of seven years’ experience with silicone gastric banding Obesity Surg, 1 (1991), pp. 403-408, 10.1381/096089291765560809CrossRefView Record in Scopus
26 P. Forsell, G. HellersThe Swedish Adjustable Gastric Banding (SAGB) for morbid obesity: 9 year experience and a 4-year follow-up of patients operated with a new adjustable band Obesity Surg, 7 (1997), pp. 345-351, 10.1381/096089297765555601CrossRefView Record in Scopus
27 G.B. Cadiere, J. Bruyns, J. Himpens, F. FavrettiLaparoscopic gastroplasty for morbid obesity Br J Surg, 81 (1994), p. 1524 CrossRefView Record in Scopus
28 N. Scopinaro, E. Gianetta, D. Civalleri, U. Bonalumi, V. BachiBilio-pancreatic bypass for obesity: 1. An experimental study in dogs Br J Surg, 66 (1979), pp. 613-617 CrossRefView Record in Scopus
29 N. Scopinaro, E. Gianetta, D. Civalleri, U. Bonalumi, V. BachiBilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man Br J Surg, 66 (1979), pp. 618-620 CrossRefView Record in Scopus
30 N. ScopinaroBiliopancreatic diversion: mechanisms of action and long-term results Obesity Surg, 16 (2006), pp. 683-689, 10.1381/096089206777346637CrossRefView Record in Scopus
31 P. Marceau, S. Biron, R. Bourque, M. Potvin, F. Hould, S. SimardBiliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy Obesity Surg, 3 (1993), pp. 29-35, 10.1381/096089293765559728CrossRefView Record in Scopus
32 D.S. Hess, D.W. HessBiliopancreatic diversion with a duodenal switch Obesity Surg, 8 (1998), pp. 267-282, 10.1381/096089298765554476CrossRefView Record in Scopus
33 C.J. Ren, E. Patterson, M. GagnerEarly results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients Obesity Surg, 10 (2000), pp. 514-523, 10.1381/096089200321593715 discussion 524. CrossRefView Record in Scopus
34 J.P. Regan, W.B. Inabnet, M. Gagner, A. PompEarly experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient Obesity Surg, 13 (2003), pp. 861-864, 10.1381/096089203322618669CrossRefView Record in Scopus
35 D. Johnston, J. Dachtler, H.M. Sue-Ling, R.F.G.J. King, L.G. MartinThe Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity Obesity Surg, 13 (2003), pp. 10-16 CrossRefView Record in Scopus
36 A.A. Gumbs, M. Gagner, G. Dakin, A. PompSleeve gastrectomy for morbid obesity Obesity Surg, 17 (2007), pp. 962-969 CrossRefView Record in Scopus
37 W.-J. Lee, E.-H. Pok, A. Almulaifi, J.-J. Tsou, K.-H. Ser, Y.-C. LeeMedium-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy: a matched comparison with gastric bypass Obesity Surg, 25 (2015), pp. 1431-1438, 10.1007/s11695-015-1582-1CrossRefView Record in Scopus
38 L.U. Biter, R.P.M. Gadiot, B.A. Grotenhuis, et al.The Sleeve Bypass Trial: a multicentre randomized controlled trial comparing the long-term outcome of laparoscopic sleeve gastrectomy and gastric bypass for morbid obesity in terms of excess BMI loss percentage and quality of life BMC Obes, 2 (2015), p. 30, 10.1186/s40608-015-0058-0
39 C. Boza, D. Daroch, D. Barros, F. León, R. Funke, F. CrovariLong-term outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy as a primary bariatric procedure Surg Obesity Relat Dis, 10 (2014), pp. 1129-1133, 10.1016/j.soard.2014.03.024ArticleDownload PDFView Record in Scopus This article was originally published in ScienceDirect
