Liikalihavuus on ollut ongelma jo keskiajalta lähtien, mutta vasta viimeisen 20 vuoden aikana siitä on muodostunut maailmanlaajuinen epidemia. Liikalihavuuden hoito on haastavaa ja vaikeaa, mutta kirurgian avulla on saavutettu menestystä sekä uusia näkemyksiä liikalihavuuden patofysiologiasta.
Viimeisen 50 vuoden aikana on kehitetty useita uusia kirurgisia tekniikoita. Laparoskooppinen kirurgia on tehnyt siitä entistä turvallisempaa ja tehokkaampaa sekä lisännyt väestön kysyntää.
Historiallisten raporttien mukaan ensimmäinen bariatrinen leikkaus suoritettiin Espanjassa 10. vuosisadalla. Leonin kuninkaan, D. Sanchon, kerrottiin olevan niin lihava, ettei hän voinut kävellä, ratsastaa tai nostaa miekkaa. Tämän seurauksena hän menetti valtaistuimensa. Sen jälkeen hänen isoäitinsä vei hänet Cordobaan kuuluisan juutalaisen lääkärin, Hasdai Ibn Shaprutin hoidettavaksi. Hän ompeli kuninkaan huulet kiinni siten, että hän saattoi nauttia vain putken kautta vain nestemäistä ruokavaliota, joka koostui teriacasta: useiden yrttien seoksesta, mukaan lukien oopiumista, jonka sivuvaikutukset stimuloivat painonpudotusta. Kuningas Sancho pudotti puolet painostaan, palasi Leoniin hevosellaan ja palasi valtaistuimelleen! 1, 2
Vaikka tarkemmista toimenpiteistä painon pudottamiseksi raportoitiin harvakseltaan 1900-luvun jälkipuoliskon kirjallisuudessa, pysyivät ne pimennossa aina 1990-luvulle asti. Itse asiassa vasta siinä vaiheessa kun lääketieteellinen yhteisö tunnisti liikalihavuusepidemian ongelmaksi, alettiin kirurgisia lähestymistapoja sen torjumiseksi harkita laajemmin.3, 4
Ensimmäinen metabolinen leikkaus, jejunoileaalinen ohitus, yhdistetään Kremeniin vuonna 1954.5. Toimenpide koostui proksimaalisen jejunumin ja distaalisen ileumin välisestä anastomoosista, ohittaen suuren osan ohutsuolesta, ja se oli suunniteltu hoitamaan vaikeiden dyslipidemian muotoja. Tällä leikkauksella oli merkittäviä vaikutuksia aineenvaihduntaan, ja useimmat potilaat kärsivät vakavasta ripulista ja kuivumisesta, joten se ei ollut vielä valmis otettavaksi yleiseen käyttöön. Henry Buchwald osoitti myöhemmin, että ileaalisella ohituksella (jejuno-paksusuolen anastomoosilla) oli todellakin alentava vaikutus lipiditasoihin familiaalisesta hyperkolesterolemiasta kärsivillä potilailla ja että vaikutuksen kesto pysyi yllä useita vuosia.6, 7 Näissä suoliston ohitustoimenpiteisissä raportoitiin useita muutoksia 1960- ja 1970-luvuilla, mutta yksikään niistä ei saanut laajaa hyväksyntää.
10Vuonna 1966 Iowan yliopistossa kirurgina työskennellyt tohtori Mason huomasi, että subtotaalisen gastrektomian läpikäyneet syöpäpotilaat menettivät huomattavan määrän painoa, jonka perusteella hän ehdotti ensimmäistä ”bariaatrista leikkausta”: ensimmäistä mahalaukun ohitusta.
8 Alun perin se koostui horisontaalisesta mahalaukun leikkauksesta silmukkaileostomialla, mutta myöhemmin se optimoitiin pienemmiksi mahapusseiksi ja avanteiksi.9 Vaikean sappirefluksin vuoksi ehdotettiin jälleenrakennusta “Roux-en-Y” -silmukalla,10 joka ohjaa sapen pois mahasta ja ruokatorvesta ja josta on tullut kirurginen standardi. Jejunoileaaliseen ohitukseen verrattuna mahalaukun ohitusmenetelmät johtivat vähäisempään ripuliin, munuaiskiviin ja sappikiviin sekä paransivat maksan rasvapitoisuutta.
Tähän tekniikkaan ehdotettiin useita muutoksia painonpudotuksen tehostamiseksi, kuten mahalaukun ohitus Fobi-Capella-pannalla, jossa mahalaukkuun asetettiin rengas rajoittamaan sen suurenemista ja mahdollista painon uudelleennousua.11, 12 Pussikoko korreloi painonpudotusta. Laplacen lain mukaan mitä suurempi pussi, sitä kireämmät seinämät, joka johtaa suurempaan dilatoitumiseen. Näin ollen pienemmät pussikoot (<30 ml) ovat tulleet normiksi.3
Vuonna 1994 Alan Wittgrove suoritti ensimmäisen laparoskooppisen mahalaukun ohituksen13, ja bariatrisen ja metabolisen leikkauksen eksponentiaalinen kasvu oli ehdottomasti alkanut. On arvioitu, että vuonna 2011 suoritettiin yli 340 000 toimenpidettä maailmanlaajuisesti.14 Tällä hetkellä yleisimpään tekniikkaan kuuluu pienen mahapussin, 70 cm sappiosan ja 150 cm Roux-osan luominen, vaikka useat kirurgit ovat kehittäneet pieniä mukautuksia tekniikkaan ja osien pituuksiin.
Laparoskooppinen Roux-en-Y-mahalaukun ohitus on teknisesti haastava leikkaus, johon liittyy jyrkkä oppimiskäyrä sekä mahdollisia vuotoja 2 anastomoosissa. Rutledge yritti tehdä sitä yksinkertaisemman ja turvallisemman kehittämällä mahalaukun miniohitusleikkauksen15 (tai omegasilmukan tai yhden anastomoosin mahalaukun ohitusleikkauksen), joka koostuu pidemmästä mahalaukusta ja antekolisesta silmukan gastrojejunostomiasta 150–200 cm distaalilla Treitzin kulmasta. Rutledge suoritti ensimmäinen leikkauksensa jo vuonna 1997 ja vaikka hän julkaisi kokemuksensa tuhansista potilaista,16 tekniikkaa on jo useiden vuosien ajan kritisoitu sappirefluksista sekä pahanlaatuisen kasvaimen vaarasta.17 Lisääntynyt kokemus tästä tekniikasta maailmanlaajuisesti on vähentänyt huolia, ja viime vuosina se on saanut laajan hyväksynnän monien kirurgien keskuudessa.18, 19 Sen tulosten on ilmoitettu olevan jopa RYGB:tä parempia johtuen pidemmästä sapen osasta ja jonkinasteisesta imeytymisestä.20, 21
Pelkästään rajoittavia toimenpiteitä kehitettiin myös vaihtoehtona mahalaukun ohitukselle. Näillä tekniikoilla kirurgisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden ajateltiin olevan vähäisempää ja toimenpiteiden suorittamisen yksinkertaisempaa. Potilaiden on kuitenkin oltava erittäin motivoituneita, koska kirurginen tulos riippuu varhaisen kylläisyyden mekanismista. Jos potilaat kuluttavat nestemäisiä tai pehmeitä, energiatiheitä ruokia, mahalaukun turvotusta ei tapahdu, eivätkä potilaat saavuta varhaista kylläisyyttä.
Jo vuonna 1977 Rodgers et al. kertoi kokemuksistaan 17 leukaluun kiinnitystapauksessa. Varhainen painonpudotus oli verrattavissa mahalaukun ohitusmenetelmiin, mutta potilaiden paino palasi sen jälkeen kun kiinnikkeet oli poistettu.22
Ensimmäinen mahaa rajoittava toimenpide koostui Wilkinsonin ehdottamasta ”Nissen-tyyppisestä” mahalaukun kääreestä.23 Sen jälkeen ehdotettiin useita gastroplastioita. Hyväksytyin menetelmä oli Masonin vuonna 1982 ehdottama pystysuuntainen pannallinen gastroplastia.24. Siinä yhdistettiin pystysuuntainen nidottu gastroplastia sekä pannalla varustettu poistoaukko. Sama periaate kehitettiin asettamalla panta vatsan ympärille ja luomalla siten kapea kulkureitti proksimaalista distaaliseen vatsaan. Suuri edistysaskel mahalaukun pannan suhteen tapahtui vuonna 1986, kun Kuzmak25 salli pannan säätämisen ilman tarvetta lisäkirurgisille tutkimuksille. Laparoskooppisen tekniikan käyttöönoton jälkeen tehtyjen leikkausten määrä kasvoi eksponentiaalisesti. Vaikka ensimmäinen raportti on Forsellin raportti vuodelta 1993,26 Cadière asetti ensimmäisen laparoskooppisen mahapannan jo vuonna 1992.27 Kyseessä oli helppo, nopea ja toistettava tekniikka, jolla oli alhainen perioperatiivinen sairastuvuus, joka lähes hylättiin myöhempinä vuosina pitkäaikaisten komplikaatioiden ja epäonnistuneen painonpudotuksen vuoksi.
Toisaalta jotkut kirurgit uskoivat imeytymishäiriön olevan edellytys painonpudotuksen onnistumiselle. Jejunoileaaliseen ohitukseen yhdistettävistä komplikaatioista (ripuli, maksan vajaatoiminta ja vaikea kuivuminen) johtuen Scopinaro ehdotti merkittävää muutosta tekniikkaan. Vuonna 1976 aloitettujen ja aluksi koirilla suoritettujen alustavien tutkimusten jälkeen28, hän julkaisi tutkimustulokset biliopankreaattisen diversion (tunnetaan yhä Scopinaro-toimenpiteenä) läpikäyneistä ihmisistä.29 Kirurginen tekniikka piti sisällään distaalin gastrektomian pitkällä Roux-osiolla ja lyhyellä (50 cm) yleisellä kanavalla. Scopinaron mukaan yli 79 % painonpudotus säilyi jopa 25 vuoden ajan,30 koska potilaiden imeytyskapasiteetin rajaksi oli asetettu ∼1250 kcal päivässä. Lisäksi hän kertoi alhaisesta komplikaatioasteesta koskien lähinnä anemiaa, proteiinien aliravitsemusta ja vatsahaavaumia. Scopinaron tuloksia ei kuitenkaan toistettu muualla ja hänen tekniikkaansa esitettiin tehtäväksi useita muutoksia. Tämän vaihtoehdon kohdalla kaikkein hyväksytyin on Duodenal Switch, josta raportoivat Marceau31 ja Hess.32 Muutoksiin lukeutui distaalisen gastrektomian korvaaminen vertikaalisella (sleeve) gastrektomialla, joka säilytti siten vagaalisen innervaation ja pylorisen toiminnan. Sen jälkeen jatkaminen pohjukaissuolta koskevaan anastomoosiin 10 cm päässä sykkyräsuolen ja umpisuolen välisestä läpästä (pidentäen yleistä ruuansulatuskanavaa). Tällä vaihtoehtoisella biliopankreaattisen diversion tekniikalla saavutettiin sama painonpudotus matalammalla komplikaatioasteella.31
Biliopankreaattiset diversiot ovat erittäin monimutkaisia leikkauksia, jotka ovat yhä haastavia jopa kokeneimmille laparoskooppikirurgeille. Tästä syystä Gagner ehdotti, että se voitaisiin suorittaa vaiheittain, aloittamalla vertikaalisella kavennusleikkauksella (sleeve) ja jatkamalla duodenal switchiin.33 Laparoskooppisen leikkauksen haaste äärimmäisestä liikalihavuudesta kärsivillä potilailla (BMI > 60 kg/m2) oli johtanut ehdotukseen vaiheittaisesta menettelystä, jossa mahalaukun kavennusleikkaus olisi myös mahalaukun ohituksen ensimmäinen osa34. Havainto siitä, että nämä potilaat pudottivat huomattavan määrän ylipainostaan (56 %) sekä aiempi kokemus Yhdistyneessä kuningaskunnassa suoritetusta ”Magenstrasse and Mill” -operaatiosta35 (vertikaalinen mahalaukun ositus ilman mahalaukun resektiota, pienen kaarroksen myötäisesti keskitetyllä sleevellä) johtivat siihen, että jotkut kirjoittajat ehdottivat mahalaukun kavennusleikkausta erillisenä leikkauksena liikalihavuuden hoidossa. Mahalaukun kavennusleikkaus salli merkittävän painonpudotuksen alhaisella perioperatiivisella sairastuvuudella, ylläpiti ruuansulatuksen jatkuvuutta ja oli helposti muunnettavissa muihin bariatrisiin leikkauksiin.36 Tämä leikkaus on osoittautunut turvalliseksi (vaikka sleeve-avanteita onkin vaikeampi hoitaa johtuen mahalaukun säiliön korkeapainejärjestelmästä) ja vaikka lisää pitkän aikavälin tutkimuksia on suoritettava, se on toistaiseksi kestänyt hyvin aikaa ja osoittanut turhiksi huolet pussin laajentumiseen liittyen.37, 38, 39
Kuten olemme nähneet, on bariatrinen kirurgia kehittynyt valtavasti ensimmäisestä jejunoileaalisesta ohituksesta. Bariatriset leikkaukset ovat edistäneet perusteellisempaa ruoansulatusfysiologian tuntemusta. Laparoskooppisen kirurgian yleistyminen ja sen myötä vähentyneet komplikaatiot, lyhyemmät sairaalahoitojaksot, nopeampi toipuminen, pienempi sairastuvuus ja parantuneet tulokset ovat johtaneet jatkuvasti kasvavaan kysyntään potilaiden keskuudessa.
Ota Meihin YhteyttäReferences
1 A. Tavares, F. Viveiros, C. Cidade, J. MacielBariatric surgery: epidemic of the XXI century Acta Méd Portuguesa, 24 (2011), pp. 111-116 View Record in Scopus
2 K.D. Hopkins, E.D. Lehmann Successful medical treatment of obesity in 10th century spain, vol 346 (1995)
3 M.T. BakerThe history and evolution of bariatric surgical procedures Surg Clin North Am, 91 (2011), 10.1016/j.suc.2011.08.002 1181-201–viii.
4 W.H. DietzThe response of the US Centers for Disease Control and Prevention to the obesity epidemic Annu Rev Public Health, 36 (2015), pp. 575-596, 10.1146/annurev-publhealth-031914-122415CrossRefView Record in Scopus
5 A.J. Kremen, J.H. Linner, C.H. NelsonAn experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine Ann Surg, 140 (1954), pp. 439-448 CrossRefView Record in Scopus
6 H. Buchwald, R.L. VarcoIleal bypass in lowering high cholesterol levels Surg Forum, 15 (1964), pp. 289-291 View Record in Scopus
7 H. Buchwald, R.L. VarcoIleal bypass in patients with hypercholesterolemia and atherosclerosis. Preliminary report on therapeutic potential JAMA, 196 (1966), pp. 627-630 CrossRefView Record in Scopus
8 E.E. Mason, C. ItoGastric bypass in obesity Surg Clin North Am, 47 (1967), pp. 1345-1351 ArticleDownload PDFView Record in Scopus
9 E.E. Mason, K.J. Printen, C.E. Hartford, W.C. BoydOptimizing results of gastric bypass Ann Surg, 182 (1975), pp. 405-414 CrossRefView Record in Scopus
10 W.O. Griffen, V.L. Young, C.C. Stevenson A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures for morbid obesity Ann Surg, 186 (1977), pp. 500-509 CrossRefView Record in Scopus
11 M.A. Fobi, A.W. FlemingVertical banded gastroplasty vs gastric bypass in the treatment of obesity J Natl Med Assoc, 78 (1986), pp. 1091-1098 View Record in Scopus
12 R. Capella, J. Capella, H. Mandec, P. NathVertical banded gastroplasty-gastric bypass: preliminary report Obesity Surg, 1 (1991), pp. 389-395 CrossRefView Record in Scopus
13 A. Wittgrove, G. Clark, L. TremblayLaparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of five cases Obesity Surg, 4 (1994), pp. 353-357, 10.1381/096089294765558331CrossRefView Record in Scopus
14 H. Buchwald, D.M. OienMetabolic/bariatric surgery worldwide 2011 Obesity Surg, 23 (2013), pp. 427-436, 10.1007/s11695-012-0864-0CrossRefView Record in Scopus
15 R. RutledgeThe mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases Obesity Surg, 11 (2001), pp. 276-280, 10.1381/096089201321336584CrossRefView Record in Scopus
16 R. Rutledge, T.R. WalshContinued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients Obesity Surg, 15 (2005), pp. 1304-1308, 10.1381/096089205774512663CrossRefView Record in Scopus
17 K.K. Mahawar, W.R.J. Carr, S. Balupuri, P.K. SmallControversy surrounding “mini” gastric bypass Obesity Surg, 24 (2014), pp. 324-333, 10.1007/s11695-013-1090-0CrossRefView Record in Scopus
18 M. Bruzzi, C. Rau, T. Voron, M. Guenzi, A. Berger, J.-M. ChevallierSingle anastomosis or mini-gastric bypass: long-term results and quality of life after a 5-year follow-up Surg Obesity Relat Dis, 11 (2015), pp. 321-326, 10.1016/j.soard.2014.09.004ArticleDownload PDFView Record in Scopus
19 D. Georgiadou, T.N. Sergentanis, A. Nixon, T. Diamantis, C. Tsigris, T. PsaltopoulouEfficacy and safety of laparoscopic mini gastric bypass. A systematic review Surg Obesity Relat Dis, 10 (2014), pp. 984-991, 10.1016/j.soard.2014.02.009ArticleDownload PDFView Record in Scopus
20 W.-J. Lee, K.-H. Ser, Y.-C. Lee, J.-J. Tsou, S.-C. Chen, J.-C. ChenLaparoscopic Roux-en-Y vs. mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience Obesity Surg, 22 (2012), pp. 1827-1834, 10.1007/s11695-012-0726-9CrossRefView Record in Scopus
21 W.-J. Lee, Y.-H. LinSingle-anastomosis gastric bypass (SAGB): appraisal of clinical evidence Obesity Surg, 24 (2014), pp. 1749-1756, 10.1007/s11695-014-1369-9CrossRefView Record in Scopus
22 S. Rodgers, R. Burnet, A. Goss, et al.Jaw wiring in treatment of obesity Lancet, 1 (1977), pp. 1221-1222 View Record in Scopus
23 L.H. Wilkinson, O.A. PelosoGastric (reservoir) reduction for morbid obesity Arch Surg (Chicago, IL: 1960), 116 (1981), pp. 602-605 CrossRefView Record in Scopus
24 E.E. MasonVertical banded gastroplasty for obesity Arch Surg (Chicago, Ill: 1960), 117 (1982), pp. 701-706 CrossRefView Record in Scopus
25 L. KuzmakA review of seven years’ experience with silicone gastric banding Obesity Surg, 1 (1991), pp. 403-408, 10.1381/096089291765560809CrossRefView Record in Scopus
26 P. Forsell, G. HellersThe Swedish Adjustable Gastric Banding (SAGB) for morbid obesity: 9 year experience and a 4-year follow-up of patients operated with a new adjustable band Obesity Surg, 7 (1997), pp. 345-351, 10.1381/096089297765555601CrossRefView Record in Scopus
27 G.B. Cadiere, J. Bruyns, J. Himpens, F. FavrettiLaparoscopic gastroplasty for morbid obesity Br J Surg, 81 (1994), p. 1524 CrossRefView Record in Scopus
28 N. Scopinaro, E. Gianetta, D. Civalleri, U. Bonalumi, V. BachiBilio-pancreatic bypass for obesity: 1. An experimental study in dogs Br J Surg, 66 (1979), pp. 613-617 CrossRefView Record in Scopus
29 N. Scopinaro, E. Gianetta, D. Civalleri, U. Bonalumi, V. BachiBilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man Br J Surg, 66 (1979), pp. 618-620 CrossRefView Record in Scopus
30 N. ScopinaroBiliopancreatic diversion: mechanisms of action and long-term results Obesity Surg, 16 (2006), pp. 683-689, 10.1381/096089206777346637CrossRefView Record in Scopus
31 P. Marceau, S. Biron, R. Bourque, M. Potvin, F. Hould, S. SimardBiliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy Obesity Surg, 3 (1993), pp. 29-35, 10.1381/096089293765559728CrossRefView Record in Scopus
32 D.S. Hess, D.W. HessBiliopancreatic diversion with a duodenal switch Obesity Surg, 8 (1998), pp. 267-282, 10.1381/096089298765554476CrossRefView Record in Scopus
33 C.J. Ren, E. Patterson, M. GagnerEarly results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients Obesity Surg, 10 (2000), pp. 514-523, 10.1381/096089200321593715 discussion 524. CrossRefView Record in Scopus
34 J.P. Regan, W.B. Inabnet, M. Gagner, A. PompEarly experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient Obesity Surg, 13 (2003), pp. 861-864, 10.1381/096089203322618669CrossRefView Record in Scopus
35 D. Johnston, J. Dachtler, H.M. Sue-Ling, R.F.G.J. King, L.G. MartinThe Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity Obesity Surg, 13 (2003), pp. 10-16 CrossRefView Record in Scopus
36 A.A. Gumbs, M. Gagner, G. Dakin, A. PompSleeve gastrectomy for morbid obesity Obesity Surg, 17 (2007), pp. 962-969 CrossRefView Record in Scopus
37 W.-J. Lee, E.-H. Pok, A. Almulaifi, J.-J. Tsou, K.-H. Ser, Y.-C. LeeMedium-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy: a matched comparison with gastric bypass Obesity Surg, 25 (2015), pp. 1431-1438, 10.1007/s11695-015-1582-1CrossRefView Record in Scopus
38 L.U. Biter, R.P.M. Gadiot, B.A. Grotenhuis, et al.The Sleeve Bypass Trial: a multicentre randomized controlled trial comparing the long-term outcome of laparoscopic sleeve gastrectomy and gastric bypass for morbid obesity in terms of excess BMI loss percentage and quality of life BMC Obes, 2 (2015), p. 30, 10.1186/s40608-015-0058-0
39 C. Boza, D. Daroch, D. Barros, F. León, R. Funke, F. CrovariLong-term outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy as a primary bariatric procedure Surg Obesity Relat Dis, 10 (2014), pp. 1129-1133, 10.1016/j.soard.2014.03.024ArticleDownload PDFView Record in Scopus This article was originally published in ScienceDirect
