Liikalihavuus on ollut ongelma jo keskiajalta l\u00e4htien, mutta vasta viimeisen 20 vuoden aikana siit\u00e4 on muodostunut <\/span>maailmanlaajuinen epidemia<\/b>. Liikalihavuuden hoito on haastavaa ja vaikeaa, mutta <\/span>kirurgian<\/span><\/a> avulla on saavutettu menestyst\u00e4 sek\u00e4 uusia n\u00e4kemyksi\u00e4 liikalihavuuden patofysiologiasta.<\/span><\/p>\n

Viimeisen 50 vuoden aikana on kehitetty useita uusia kirurgisia tekniikoita. Laparoskooppinen kirurgia on tehnyt siit\u00e4 entist\u00e4 turvallisempaa ja tehokkaampaa sek\u00e4 lis\u00e4nnyt v\u00e4est\u00f6n kysynt\u00e4\u00e4.\u00a0<\/span><\/p>\n

<\/a>Historiallisten raporttien mukaan ensimm\u00e4inen bariatrinen leikkaus suoritettiin Espanjassa 10. vuosisadalla. Leonin kuninkaan, D. Sanchon, kerrottiin olevan niin lihava, ettei h\u00e4n voinut k\u00e4vell\u00e4, ratsastaa tai nostaa miekkaa. T\u00e4m\u00e4n seurauksena h\u00e4n menetti valtaistuimensa. Sen j\u00e4lkeen h\u00e4nen iso\u00e4itins\u00e4 vei h\u00e4net Cordobaan kuuluisan juutalaisen l\u00e4\u00e4k\u00e4rin, Hasdai Ibn Shaprutin hoidettavaksi. <\/span>H\u00e4n ompeli kuninkaan huulet kiinni siten, ett\u00e4 h\u00e4n saattoi nauttia vain putken kautta vain nestem\u00e4ist\u00e4 ruokavaliota<\/b>, joka koostui teriacasta: useiden yrttien seoksesta, mukaan lukien oopiumista, jonka sivuvaikutukset stimuloivat painonpudotusta. Kuningas Sancho pudotti puolet painostaan, palasi Leoniin hevosellaan ja palasi valtaistuimelleen! 1, 2<\/span><\/p>\n

Vaikka tarkemmista toimenpiteist\u00e4 painon pudottamiseksi raportoitiin harvakseltaan 1900-luvun j\u00e4lkipuoliskon kirjallisuudessa, pysyiv\u00e4t ne pimennossa aina 1990-luvulle asti. Itse asiassa vasta siin\u00e4 vaiheessa kun l\u00e4\u00e4ketieteellinen yhteis\u00f6 tunnisti liikalihavuusepidemian ongelmaksi, alettiin kirurgisia l\u00e4hestymistapoja sen torjumiseksi harkita laajemmin.3, 4<\/span><\/p>\n

Ensimm\u00e4inen metabolinen leikkaus, jejunoileaalinen ohitus, yhdistet\u00e4\u00e4n Kremeniin vuonna 1954<\/b>.5. Toimenpide koostui proksimaalisen jejunumin ja distaalisen ileumin v\u00e4lisest\u00e4 anastomoosista, ohittaen suuren osan ohutsuolesta, ja se oli suunniteltu hoitamaan vaikeiden dyslipidemian muotoja. T\u00e4ll\u00e4 leikkauksella oli merkitt\u00e4vi\u00e4 vaikutuksia aineenvaihduntaan, ja useimmat potilaat k\u00e4rsiv\u00e4t vakavasta ripulista ja kuivumisesta, joten se ei ollut viel\u00e4 valmis otettavaksi yleiseen k\u00e4ytt\u00f6\u00f6n. Henry Buchwald osoitti my\u00f6hemmin, ett\u00e4 ileaalisella ohituksella (jejuno-paksusuolen anastomoosilla) oli todellakin alentava vaikutus lipiditasoihin familiaalisesta hyperkolesterolemiasta k\u00e4rsivill\u00e4 potilailla ja ett\u00e4 vaikutuksen kesto pysyi yll\u00e4 useita vuosia.6, 7 N\u00e4iss\u00e4 suoliston ohitustoimenpiteisiss\u00e4 raportoitiin useita muutoksia 1960- ja 1970-luvuilla, mutta yksik\u00e4\u00e4n niist\u00e4 ei saanut laajaa hyv\u00e4ksynt\u00e4\u00e4.<\/span><\/p>\n

10Vuonna 1966 Iowan yliopistossa kirurgina ty\u00f6skennellyt tohtori Mason huomasi, ett\u00e4 subtotaalisen gastrektomian l\u00e4pik\u00e4yneet sy\u00f6p\u00e4potilaat menettiv\u00e4t huomattavan m\u00e4\u00e4r\u00e4n painoa, jonka perusteella h\u00e4n ehdotti ensimm\u00e4ist\u00e4 \u201dbariaatrista leikkausta\u201d: ensimm\u00e4ist\u00e4 mahalaukun ohitusta.<\/span><\/p>\n

8 Alun perin se koostui horisontaalisesta mahalaukun leikkauksesta silmukkaileostomialla, mutta my\u00f6hemmin se optimoitiin pienemmiksi mahapusseiksi ja avanteiksi.9 Vaikean sappirefluksin vuoksi ehdotettiin j\u00e4lleenrakennusta \u201cRoux-en-Y\u201d -silmukalla,10 joka ohjaa sapen pois mahasta ja ruokatorvesta ja josta on tullut kirurginen standardi. Jejunoileaaliseen ohitukseen verrattuna <\/span>mahalaukun ohitusmenetelm\u00e4t<\/span><\/a> johtivat v\u00e4h\u00e4isemp\u00e4\u00e4n ripuliin, munuaiskiviin ja sappikiviin sek\u00e4 paransivat maksan rasvapitoisuutta.<\/span><\/p>\n

T\u00e4h\u00e4n tekniikkaan ehdotettiin useita muutoksia painonpudotuksen tehostamiseksi, kuten mahalaukun ohitus Fobi-Capella-pannalla, jossa <\/span>mahalaukkuun asetettiin rengas<\/span><\/a> rajoittamaan sen suurenemista ja mahdollista painon uudelleennousua.11, 12 Pussikoko korreloi painonpudotusta. Laplacen lain mukaan mit\u00e4 suurempi pussi, sit\u00e4 kire\u00e4mm\u00e4t sein\u00e4m\u00e4t, joka johtaa suurempaan dilatoitumiseen. N\u00e4in ollen pienemm\u00e4t pussikoot (<30 ml) ovat tulleet normiksi.3<\/span><\/p>\n

Vuonna 1994 Alan Wittgrove suoritti ensimm\u00e4isen laparoskooppisen mahalaukun ohituksen13, ja <\/span>bariatrisen ja metabolisen leikkauksen eksponentiaalinen kasvu oli ehdottomasti alkanut<\/b>. On arvioitu, ett\u00e4 vuonna 2011 suoritettiin yli 340 000 toimenpidett\u00e4 maailmanlaajuisesti.14 T\u00e4ll\u00e4 hetkell\u00e4 yleisimp\u00e4\u00e4n tekniikkaan kuuluu pienen mahapussin, 70 cm sappiosan ja 150 cm Roux-osan luominen, vaikka useat kirurgit ovat kehitt\u00e4neet pieni\u00e4 mukautuksia tekniikkaan ja osien pituuksiin.<\/span><\/p>\n

Laparoskooppinen Roux-en-Y-mahalaukun ohitus on teknisesti haastava leikkaus, johon liittyy jyrkk\u00e4 oppimisk\u00e4yr\u00e4 sek\u00e4 mahdollisia vuotoja 2 anastomoosissa. Rutledge yritti tehd\u00e4 sit\u00e4 yksinkertaisemman ja turvallisemman kehitt\u00e4m\u00e4ll\u00e4 mahalaukun miniohitusleikkauksen15 (tai omegasilmukan tai yhden anastomoosin mahalaukun ohitusleikkauksen), joka koostuu pidemm\u00e4st\u00e4 mahalaukusta ja antekolisesta silmukan gastrojejunostomiasta 150\u2013200 cm distaalilla Treitzin kulmasta. Rutledge suoritti ensimm\u00e4inen leikkauksensa jo vuonna 1997 ja vaikka h\u00e4n julkaisi kokemuksensa tuhansista potilaista,16 tekniikkaa on jo useiden vuosien ajan kritisoitu sappirefluksista sek\u00e4 pahanlaatuisen kasvaimen vaarasta.17 Lis\u00e4\u00e4ntynyt kokemus t\u00e4st\u00e4 tekniikasta maailmanlaajuisesti on v\u00e4hent\u00e4nyt huolia, ja viime vuosina se on saanut laajan hyv\u00e4ksynn\u00e4n monien kirurgien keskuudessa.18, 19 Sen tulosten on ilmoitettu olevan jopa RYGB:t\u00e4 parempia johtuen pidemm\u00e4st\u00e4 sapen osasta ja jonkinasteisesta imeytymisest\u00e4.20, 21<\/span><\/p>\n

Pelk\u00e4st\u00e4\u00e4n rajoittavia toimenpiteit\u00e4 kehitettiin my\u00f6s vaihtoehtona mahalaukun ohitukselle. N\u00e4ill\u00e4 tekniikoilla kirurgisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden ajateltiin olevan v\u00e4h\u00e4isemp\u00e4\u00e4 ja toimenpiteiden suorittamisen\u00a0 yksinkertaisempaa. Potilaiden on kuitenkin oltava eritt\u00e4in motivoituneita, koska kirurginen tulos riippuu varhaisen kyll\u00e4isyyden mekanismista. Jos potilaat kuluttavat nestem\u00e4isi\u00e4 tai pehmeit\u00e4, energiatiheit\u00e4 ruokia, mahalaukun turvotusta ei tapahdu, eiv\u00e4tk\u00e4 potilaat saavuta varhaista kyll\u00e4isyytt\u00e4.<\/span><\/p>\n

Jo vuonna 1977 Rodgers et al. kertoi kokemuksistaan 17 leukaluun kiinnitystapauksessa. Varhainen painonpudotus oli verrattavissa mahalaukun ohitusmenetelmiin, mutta potilaiden paino palasi sen j\u00e4lkeen kun kiinnikkeet oli poistettu.22<\/span><\/p>\n

Ensimm\u00e4inen mahaa rajoittava toimenpide koostui Wilkinsonin ehdottamasta \u201dNissen-tyyppisest\u00e4\u201d mahalaukun k\u00e4\u00e4reest\u00e4.<\/b>23 Sen j\u00e4lkeen ehdotettiin useita gastroplastioita. Hyv\u00e4ksytyin menetelm\u00e4 oli Masonin vuonna 1982 ehdottama pystysuuntainen pannallinen gastroplastia.24. Siin\u00e4 yhdistettiin pystysuuntainen nidottu gastroplastia sek\u00e4 pannalla varustettu poistoaukko. Sama periaate kehitettiin asettamalla panta vatsan ymp\u00e4rille ja luomalla siten kapea kulkureitti proksimaalista distaaliseen vatsaan. Suuri edistysaskel mahalaukun pannan suhteen tapahtui vuonna 1986, kun Kuzmak25 salli pannan s\u00e4\u00e4t\u00e4misen ilman tarvetta lis\u00e4kirurgisille tutkimuksille. Laparoskooppisen tekniikan k\u00e4ytt\u00f6\u00f6noton j\u00e4lkeen tehtyjen leikkausten m\u00e4\u00e4r\u00e4 kasvoi eksponentiaalisesti. Vaikka ensimm\u00e4inen raportti on Forsellin raportti vuodelta 1993,26 Cadi\u00e8re asetti ensimm\u00e4isen laparoskooppisen mahapannan jo vuonna 1992.27 Kyseess\u00e4 oli helppo, nopea ja toistettava tekniikka, jolla oli alhainen perioperatiivinen sairastuvuus, joka l\u00e4hes hyl\u00e4ttiin my\u00f6hempin\u00e4 vuosina pitk\u00e4aikaisten komplikaatioiden ja ep\u00e4onnistuneen painonpudotuksen vuoksi.<\/span><\/p>\n

Toisaalta jotkut kirurgit uskoivat imeytymish\u00e4iri\u00f6n olevan edellytys painonpudotuksen onnistumiselle. Jejunoileaaliseen ohitukseen yhdistett\u00e4vist\u00e4 komplikaatioista (ripuli, maksan vajaatoiminta ja vaikea kuivuminen) johtuen Scopinaro ehdotti merkitt\u00e4v\u00e4\u00e4 muutosta tekniikkaan. Vuonna 1976 aloitettujen ja aluksi koirilla suoritettujen alustavien tutkimusten j\u00e4lkeen28, h\u00e4n julkaisi tutkimustulokset biliopankreaattisen diversion (tunnetaan yh\u00e4 Scopinaro-toimenpiteen\u00e4) l\u00e4pik\u00e4yneist\u00e4 ihmisist\u00e4.29 Kirurginen tekniikka piti sis\u00e4ll\u00e4\u00e4n distaalin gastrektomian pitk\u00e4ll\u00e4 Roux-osiolla ja lyhyell\u00e4 (50 cm) yleisell\u00e4 kanavalla. Scopinaron mukaan yli 79 % painonpudotus s\u00e4ilyi jopa 25 vuoden ajan,30 koska potilaiden imeytyskapasiteetin rajaksi oli asetettu \u223c1250 kcal p\u00e4iv\u00e4ss\u00e4. Lis\u00e4ksi h\u00e4n kertoi alhaisesta komplikaatioasteesta koskien l\u00e4hinn\u00e4 anemiaa, proteiinien aliravitsemusta ja vatsahaavaumia. Scopinaron tuloksia ei kuitenkaan toistettu muualla ja h\u00e4nen tekniikkaansa esitettiin teht\u00e4v\u00e4ksi useita muutoksia. T\u00e4m\u00e4n vaihtoehdon kohdalla kaikkein hyv\u00e4ksytyin on Duodenal Switch, josta raportoivat Marceau31 ja Hess.32 Muutoksiin lukeutui distaalisen gastrektomian korvaaminen <\/span>vertikaalisella (sleeve)<\/span><\/a> gastrektomialla, joka s\u00e4ilytti siten vagaalisen innervaation ja pylorisen toiminnan. Sen j\u00e4lkeen jatkaminen pohjukaissuolta koskevaan anastomoosiin 10 cm p\u00e4\u00e4ss\u00e4 sykkyr\u00e4suolen ja umpisuolen v\u00e4lisest\u00e4 l\u00e4p\u00e4st\u00e4 (pident\u00e4en yleist\u00e4 ruuansulatuskanavaa). T\u00e4ll\u00e4 vaihtoehtoisella biliopankreaattisen diversion tekniikalla saavutettiin sama painonpudotus matalammalla komplikaatioasteella.31<\/span><\/p>\n

Biliopankreaattiset diversiot ovat eritt\u00e4in monimutkaisia leikkauksia, jotka ovat yh\u00e4 haastavia jopa kokeneimmille laparoskooppikirurgeille. T\u00e4st\u00e4 syyst\u00e4 Gagner ehdotti, ett\u00e4 se voitaisiin suorittaa vaiheittain, aloittamalla vertikaalisella kavennusleikkauksella (sleeve) ja jatkamalla duodenal switchiin.33 Laparoskooppisen leikkauksen haaste \u00e4\u00e4rimm\u00e4isest\u00e4 liikalihavuudesta k\u00e4rsivill\u00e4 potilailla (BMI<\/a> > 60 kg\/m2) oli johtanut ehdotukseen vaiheittaisesta menettelyst\u00e4, jossa mahalaukun kavennusleikkaus olisi my\u00f6s mahalaukun ohituksen ensimm\u00e4inen osa34. Havainto siit\u00e4, ett\u00e4 n\u00e4m\u00e4 potilaat pudottivat huomattavan m\u00e4\u00e4r\u00e4n ylipainostaan (56 %) sek\u00e4 aiempi kokemus Yhdistyneess\u00e4 kuningaskunnassa suoritetusta \u201dMagenstrasse and Mill\u201d -operaatiosta35 (vertikaalinen mahalaukun ositus ilman mahalaukun resektiota, pienen kaarroksen my\u00f6t\u00e4isesti keskitetyll\u00e4 sleevell\u00e4) johtivat siihen, ett\u00e4 jotkut kirjoittajat ehdottivat mahalaukun kavennusleikkausta erillisen\u00e4 leikkauksena liikalihavuuden hoidossa. <\/span>Mahalaukun kavennusleikkaus salli merkitt\u00e4v\u00e4n painonpudotuksen alhaisella perioperatiivisella sairastuvuudella, yll\u00e4piti ruuansulatuksen jatkuvuutta ja oli helposti muunnettavissa muihin bariatrisiin leikkauksiin.<\/b>36 T\u00e4m\u00e4 leikkaus on osoittautunut turvalliseksi (vaikka sleeve-avanteita onkin vaikeampi hoitaa johtuen mahalaukun s\u00e4ili\u00f6n korkeapainej\u00e4rjestelm\u00e4st\u00e4) ja vaikka lis\u00e4\u00e4 pitk\u00e4n aikav\u00e4lin \u200b\u200btutkimuksia on suoritettava, se on toistaiseksi kest\u00e4nyt hyvin aikaa ja osoittanut turhiksi huolet pussin laajentumiseen liittyen.37, 38, 39<\/span><\/p>\n

Kuten olemme n\u00e4hneet, on bariatrinen kirurgia kehittynyt valtavasti ensimm\u00e4isest\u00e4 jejunoileaalisesta ohituksesta. Bariatriset leikkaukset ovat edist\u00e4neet perusteellisempaa ruoansulatusfysiologian tuntemusta. Laparoskooppisen kirurgian yleistyminen ja sen my\u00f6t\u00e4 v\u00e4hentyneet komplikaatiot, lyhyemm\u00e4t sairaalahoitojaksot, nopeampi toipuminen, pienempi sairastuvuus ja parantuneet tulokset ovat johtaneet jatkuvasti kasvavaan kysynt\u00e4\u00e4n potilaiden keskuudessa.<\/span><\/p>\n\n\n